Özel sağlık sigortası nedir?
Özel sağlık sigortası, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ve Sağlık Sigortası Genel Şartları çerçevesinde düzenlenen bir sağlık sigortasıdır. Genel şartların 1. maddesine göre sigorta; sigortalının sigorta süresi içinde hastalanması veya bir kaza sonucu yaralanması hâlinde tedavi için gerekli masrafları ve varsa gündelik tazminatı, poliçede yazılı tutarlara kadar karşılar.
Hangi tedavilerin, hangi kurumlarda ve hangi limitlerle karşılanacağı poliçenin özel şartlarında belirlenir. Coğrafi sınır da poliçede yazılır.
Tamamlayıcı sağlık sigortasından farkı
Yönetmelikte tamamlayıcı sağlık sigortası, genel sağlık sigortalılarının SGK’nın karşıladığı giderlerine ilave giderleri ve SGK’nın karşılamadığı giderleri karşılayan bir ürün olarak düzenlenir. Özel sağlık sigortasında ise kapsam, poliçe ve özel şartlarla belirlenir. Hangisinin size uygun olduğu; sağlık hizmeti almayı tercih ettiğiniz kurumlara, bütçenize ve beklediğiniz kapsama göre değişir. Ayrıntılar için tamamlayıcı sağlık sigortası sayfamıza bakabilirsiniz.
Genel şartlara göre teminat dışı haller
Sağlık Sigortası Genel Şartları’nın 2. maddesine göre şunlardan doğan hastalık ve yaralanmalar teminat dışıdır:
- Harp, ihtilal, isyan ve iç kargaşalıklar
- Suç işlemek veya suça teşebbüs etmek
- Tehlikedeki kişi veya malları kurtarma durumu dışında, kendini bile bile ağır tehlikeye atmak
- Uyuşturucu madde kullanımı
- Nükleer, biyolojik ve kimyasal riskler
- İntihara teşebbüs
Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması ile terör ve sabotaj, aksine sözleşme yoksa teminat dışıdır (madde 3). Özel şartlarda başka istisnalar da düzenlenebilir.
Poliçede dikkat edilecek kavramlar
| Kavram | Yönetmelikteki düzenleme |
|---|---|
| Bekleme süresi | Poliçede belirtilen rahatsızlık veya durumların teminata girmesi için geçmesi gereken süre. Her teminat için yalnızca ilk sigorta döneminde uygulanabilir. |
| Ömür boyu yenileme garantisi | Sözleşmenin aynı planla ömür boyu yenilenmesi taahhüdü. 60 yaşını doldurmamış kişilere sunulması zorunludur; kazanılması şartlara bağlıdır. |
| Yatarak tedavinin devamı | Sona erme tarihinden önce kabul edilen yatarak tedavi, yeni sözleşme yapılmasa da en az on gün olmak üzere özel şartlardaki süre ve limit içinde devam eder. |
| İlk 30 gün | İlk otuz gün içinde iptal talebinde, hasar ödenmemişse primin tamamı beş iş günü içinde iade edilir. |
Sigortalının yükümlülükleri
Genel şartlara göre:
- Doğru beyan: Teklif aşamasında sorulan sorulara doğru cevap vermelisiniz. Gerçeğe aykırı beyan, sözleşmenin feshine veya tazminatın ödenmemesine yol açabilir.
- Değişiklikleri bildirme: Beyan ettiğiniz bilgiler değişirse en geç 8 gün içinde sigortacıya bildirmelisiniz.
- Hastalık veya kazayı bildirme: Rizikonun gerçekleştiğini öğrendiğiniz veya haber verebilecek durumda olduğunuz tarihten itibaren 8 gün içinde sigortacıya yazılı olarak bildirmeli; tedavi masraflarını gösteren belgelerin asıllarını teslim etmelisiniz.
Teklif için ne gerekir?
Teklif için sigortalanacak kişinin doğum tarihi, il ve sigortalanacak kişi sayısı yeterlidir. İlk temas aşamasında sağlık geçmişi veya T.C. kimlik numarası istemiyoruz. Poliçe aşamasında gereken bilgiler, gerektiğinde ve güvenli kanaldan ayrıca talep edilir.